Форум » Реанимационное » Клиническая ситуация » Ответить

Клиническая ситуация

Сергеевна2 : Прошу помощи более опытных коллег, т.к. сама - еще очень желторотый доктор. Итак, у меня в БИТ:женщина,55лет, ИБС с 1991г.,АКШ 1992г., перенесла 4 ОИМ, последний от 15.03.07 мелкоочаговый, передней стенки ЛЖ. Страшенный ПИКС. Сейчас-постинфарктная стенокардия, НК2а,короче ОКС. Из гипотонии вывезла, АД 120-100\90, плоховато справляюсь с тенденцией к тахикардии-90-112 в мин.Комбинирую метапролол с кордароном(Эгилок12.5мг*2р,Кордарон200мг*3р). Ну и предукталы там всяческие,нитросорбиды(до госпитализации принимала моночинкве50мг*2р).аспирины,верошпирон25мг*2р(отеки уже ушли),полярка,гепаринчик.Проблема с обезболиванием-уже 4 сут выдает жгучие боли,нитраты как зайцу стоп-сигнал, морфий 1 раз в сут как минимум, а сегодня-дважды плюс промедол, при этом все обьективно-холодный пот,тахикардия,роняет АД,похрипывает легкими. Прошу помочь в тактике обезболивания,заранее благодарю.Меня интересует в особенности личный опыт.

Ответов - 51, стр: 1 2 All

seldinger: А скомбинировать с дропом? И если уж на то пошло, может это что-то абстинентное?

Subclavia: Во-первых, с какой целью полярка? При ОИМ нельзя нагружать объемом, так как возрастает преднагрузка и может усиливаться СН и стенокардия. Во-вторых, как идут нитраты? Капельно? И еще. Исключай расслаивающую аневризму аорты!!! В случае этой больной - очень похоже. Надо ЭХО делать. Правда, признаки косвенные. На ЭКГ есть динамика ОИМ? В общем, если это окажется аневризма, прогноз неутешительный.

Сергеевна2 : Сереж, ты абстинентные влажные хрипы в легких когда-нибудь слышал?


Сергеевна2 : ОИМ не подтвердился,ТропТ(-),зато имеет место быть гипокалиемия(3.15) и анализы совершенно дистрофические, на самом деле-она есть боится,прием пищи провоцирует ангинозный статус. Вот и полярка...Там ее 200 мл всего,капает часов 5.Плюс шеф на этом настаивает,да еще не забывает назначить туды 10 тыс ед гепарина. Сегодня меня это достало и на очередные боли(при этом у нее давление подлетает до 150!) промедол + изокет инфузоматом.Ночь без приключений продержались,но прогноз у нее противный , конечно.больная - наш ветеран,раз пять откачивали, с дефибрилляцией причем, но это в прошлые годы.На день медика она нас на свою дачу тащила каждый год, а в этом году что-то вот паршиво все. ЭКГ без динамики-ну блокады пучков,рубцы,тахикардия.УЗИ еще не делали - выходные, на старых гипокинезы,ФВ 45%.Такие дела...

Subclavia: Если боли после приема пищи, то они вряд ли ангинозные. Исключийте язву желудка, эзофагит и, конечно же, расслаивающую аневризму. Удачи!

Сергеевна2 : Исключили расслаивающую.Хирург был-данных за хирургическую патологию нет. ФЭГДС делать страшно,т.к. боли не только от приема пищи,но и от натуживания при мочеиспускании,при повороте набок, в общем нестабильная стенокардия. Болевой синдром купируется ТОЛЬКО наркотиками,причем больная не склонна,боится стать наркоманкой больше смерти. Знаем-то ее давно. Кстати,живот спокойный абсолютно-возникновение ангинозного статуса зависит больше от обьема еды,что понятно...Раздробили на малые порции-все отлично.Изокет вводить боле нельзя-4сут капали.Сменили per os нитросрбид на кардикет. Шунты у нее забились давно,с тех пор и проблемы.Консультировались с Бакулевкой-опер. лечение не показано.Не получится. Сегодня опять-два промедола,один морфий.Попробуем скомбинировать с дропом,но не факт-роняет АД,выходит на тахикардию.Кетанов планово подключила...Что еще придумать-даже не знаю. Она от наркотиков сходить по большим делам неделю не может...

Subclavia: Интересно, почему они решили, что оперативное лечение не показано?

Сергеевна2 : Забили.грубо говоря(

Subclavia: Да уж, бедная пациентка...

seldinger: Скомбинируй тогда с ненаркотическими анальгетиками-я пробовал в почти аналогичном случае-проще было.

Сергеевна2 : А с ненаркотическим анальгетиками вроде повеселее стала тетенька моя) Тьфу-тьфу...Может и оклемается,даст Бог.Поздравляю с наступающим днем медицинского работника!

Subclavia: Сергеевна2 , и вас тоже! И всех-всех-всех! ПРиходите на "БАЙКИ"!

Сергеевна2 : Поторопилась с "проще".Опять боли.Опять промедол,не ко дню медика будет сказано.Кардиолог(зав. к\о) утверждает,что больная выходит на финал.Но кроме болей все остальное стабильно более-менее.Что еще можно попробовать?

Subclavia: А коронарографию реально сделать? У нас больной был, давал ангинозные боли, а коронарография показала, что все у него там в порядке.

Сергеевна2 : У нас коронарографию не делают-шахтерский городишко,89 тыс.У вас спальный район больше.Делают в Якутске,но туда лететь самолетом,больная типа нетранспорт,и была она там-телемост даже с Москвой делали.Москва лечить не берется-лечу крутая и навороченная я.Даже не смешно.А что делать?)))

Subclavia: М-да... Так на ЭКГ все-таки идет динамика или нет?

Subclavia: А если боли провоцируются пищей, ФГДС делали? Может, у нее там растет что-то или язва?

Сергеевна2 : Сегодня ритм сорвала-экстрасистолия.Кордарончик капали,калий.ЛДГ подрастает медленно, но верно...Кардиологи насчет ФГДС делают большие глаза.

seldinger: А что гемодинамика?

Subclavia: Сергеевна2 пишет: Кардиологи насчет ФГДС делают большие глаза. А напрасно. Где это видано, чтобы прием пищи постоянно вызывал ангинозные приступы? А нитраты и пищеводные спазмы могут купировать - они же на всю гладкую мускулатуру действуют, не только на сосудистую, но и на пищеводную. Я бы обосновала так: -боли в ответ на прием пищи, что позволяет заподозрить острую язву желудка, возможно осложненную перфорацией/пенетрацией -отсутствие ЭКГ-динамики при длительных интенсивных загрудинных болях (давность болей), отрицательный тропонин, что позволяет исключить ОИМ

Сергеевна2 : Не только от приема пищи) Малейшая нагрузка.Плюс абстинентный синдром во всей красе,как выяснилось-16 сут,ни дня без наркоты.Был конвульсиум.Решили планово делать!Промедол!инфузоматом!Консультация с Якутском грядет.И шестой отдел напрягается-полный комплект)))

Subclavia: Сергеевна2 пишет: Плюс абстинентный синдром во всей красе,как выяснилось-16 сут,ни дня без наркоты. Ну, поздравляю. Доигрались. Сергеевна2 пишет: Решили планово делать!Промедол!инфузоматом! Супер. Сергеевна2 пишет: И шестой отдел напрягается-полный комплект))) А як же без него? Сергеевна2 пишет: Не только от приема пищи) Малейшая нагрузка Но ведь тропонин-то отрицательный, и динамики ЭКГ нет? ВЕдь с такими болями давно должен был инфаркт расцвести во всей красе!

Сергеевна2 : Смеяться будете-повтор ТропТ от 19-слабо положительный! Бабайка,как говорит seldinger...Диагноз-все-таки стенокардия нестабильная,тетенька болеет и сильно,тут и ежу понятно-плавно соскальзывает в правожелудочковую недостаточность с соответствующим прогнозом...Дичь полная! Я с первой недели озадачилась ее хитрым болевым синдромом,как вы помните.А другие анальгетики-и в первые дни не помогали! А без них она давление валит-на кой мне какой-нибудь кардиогенный шок? С завтрего у меня в блоке начмед жить будет-пусть сама плановое введение наркоты обосновывает...

Subclavia: Пусть начмед обосновывает. А почему жить-то будет? Из-за бабайки?

seldinger: Видимо.из-за ОБНОНа или я не прав,Сергевна?)))

Сергеевна2 : Ты даже не представляешь,насколько прав,Сереженька!

Сергеевна2 : Трамал планово...Паршиво помогает.Нарколог так велел.Женщина совсем грустит-неадекватность и т.д.И эти гнусные боли.И ЭКГ плохеет.Скоро меня в дурку сдадут,елки)))

Сергеевна2 : Умерла сегодня женщина.На вскрытии-глобальный кардиосклероз,дилатация всего,чего только можно,разрывы сосочковых мышц...Некого теперь обсуждать-вот так...

Subclavia: Пусть земля будет ей пухом... а все-таки это был инфаркт.

seldinger: Царство небесное...Раз такое дело-наркоты пожалуй не жалко...

seldinger: А теперича у меня сложности.Мужчина,57 лет.Гипертоник.Преподаватель в колледже,по совместительству-медтехник наш.За пять дней до поступления со слов коллег "стал какой-то не такой".Конкретизировать свое заключение коллеги затруднились.Стал-и все.Упал на улице-потери сознания не было-просто стало нехорошо.Госпитализация в н\о с диагнозом:ОНМК .Транзиторная ишемическая атака-поскольку немела левая половина тела.В анамнезе ерунда всякая-отрицает,простудные,снова отрицает,АД повышается в течение лет десяти.В отделении температурит субфебрильно,к вечеру того же дня начинает загонять.Переведен в РАО с подозрением на обьем.КТ ночью нету-пунктируем.Ликвор светлый,мутноатый,частыми каплями.Зрачки на свет реагируют,средние,одинаковые.Дезориентирован.Неадекватен.Конфабулирует.Психомоторно возбужден.Менингиальные отсутствуют.В ОАК-лейкоцитоз 14,3,сдвига формулы пока нема,СОЭ 20,гемоглобин 130,гематокрит0,34...В моче-б\о.Биохимия-несколько увеличен креатинин,остальное б\о.Не пьет в принципе.В ликворе-белково-клеточная диссоциация,умеренный нейтрофилез-неврологи утверждают,что на менингит-слабо тянет.Дальше-стал весь экстрапирамидный-складные ножики в руках,интеционный тремор.Откатали КТ-ничего,окромя атеросклероза и атрофии мозгов почему-то.Откатали с контрастом-нигде не накапливается...Ликвор будем засевать,но что это за острая атрофия интеллектуальных мозгов?Есть предположения?Неврологи еще ждали обнаружить опухоль-но нетути...В легких-ничего,в кишках-запор,в сердце гипертрофия ЛЖ...Хирурги патологию брюха исключили.Рвоты ,тошноты нет,Керниг отр.Загадочный дядя.

Йоко: Только не пинайте за предположение!!! Даже если глупое и неправильное. Это рассеянный склероз не могет быть? Вообще, как у дядечки со зрением? Может, нарушения какие недавно появились (окромя возрастных)? В ликворе " ++++белок и + клетки" или " ++++белок и ++++клетки"? Расстройства тазовых органов не появились? А очаги атрофии по КТ где локализуются?

Subclavia: seldinger , я, конечно, не невролог... Мои предположения такие: 1. Острый ишемический инсульт. РАнее начала развиваться дисциркуляторная энцефалопатия (при ней может быть атрофия мозга). Вот ссылка на статью: http://www.kuban.su/medicine/shtm/baza/rmj/97-4/5.htm 2. Хорея Гентингтона . Первые симптомы Хореии Гентингтона обычно появляются в 30-50 лет; в редких случаях начало может быть в детском возрасте. Чаще болеют мужчины. Анатомически при этом заболевании выявляются некоторые изменения головного мозга - уменьшение его объема, расширение желудочков мозга. Полный текст: http://www.neurology.eurodoctor.ru/Huntington-chorea/ А вообще надо Реаниматолога подключать к теме - он у нас нейрореаниматолог. Напишу-ка ему в личку.

seldinger: На фоне приема циклодола некоторое улучшение.В моче обнаружили ацетон на один плюс-может все-таки траванулся?Токсическая энцефалопатия?В РАО-5 сут.Конфабулирует меньше.Но активно разводит сестер на либидозные дела-лобненько себя ведет...В ОАК-умеренный лейкоцитоз.Сдвига формулы нет.В моче-диастаза раза в 1,5-выше-тож не факт...Просит пиво,что противоречит чистейшему анамнезу...Гипертоник талый,конечно-веду на нифедипине-АД-150-160.Общемозговая симптоматика - абс.В мозгах атрофия по атеросклеротическому типу-равномерно и везде.АБТ-с пенициллина спрыгнули-идем на клафоране из соображений гематоэнцефалического барьера.Температурит периодически,но динамика положительная есть.Вот ликвор грязноватый-может менингит все-таки...Сеем в понедельник.

seldinger: Ув. Йоко!Осмотр окулиста-ангиопатия сетчатки-гипертоническая,2 ст.Анамнез собрать не рпедставляется возможным-живет один,на момент поступления и теперь тоже-неадекватен.И так бывает)

Реаниматолог: Subclavia,он у нас нейрореаниматологНет такой специальности, но это не суть... seldinger, первое, что приходит на ум - менингит. Поясню свою мысль. Симптоматика развилась остро, а значит мы имеем дело с остро возникшим заболеванием, а не обострением какой-нибудь "хрони". Атрофия головного мозга выявляется на КТ не так уж редко и интеллект тут ни при чём. Вряд ли этот процесс является острым. Думаю, это просто находка. Вы не указали важного показателя при анализе спинномозговой жидкости - цитоза. Это очень важно при диагностике менингита. О данном диагнозе я думаю в связи с упомянутой Вами мутноватостью ликвора и вытекания его под повышенным давлением. Симптоматика в менингит вполне укладывается. Думаю, необходима повторная люмбальная пункция, она многое прояснит. КТ не позволяет полностью исключить ишемический инсульт в стволе головного мозга (вертебро-базиллярный бассейн). При обычном КТ-исследовании стволовые структуры не видны. Одно можно сказать определённо: это не кровоизлияние - КТ диагностирует это безошибочно. С выбором антибиотика в принципе согласен. Единственное замечание: по опыту нашего отделения лучше в данной ситуации идут цефалоспорины IV поколения, в частности в нашем отделении менингиты с успехом вылениваются цефтриаксоном по 2 г 2 раза внутривенно, в особо тяжёлых случаях добавляем гентамицин, который потенцирует действие цефалоспиринов в отношении грам-отрицательной флоры. Единственное замечание - эти препараты нельзя вводить одновременно.

seldinger: Гентамицин-это хорошо....Цитоз есть.Реакция Панди++.Сейчас не вспомню конкретные цифры,но поспорил с неврологами еще после первой пункции при поступлении.Не тянет на менингит по их мнению!А муть откуда?Я тоже больше склонен думать за менингит.Смущает отсутствие менингеальных только.Цитоз был с натяжечкой...А исходя из симптоматики-менингоэнцефалит даже наверное.Засеем,поглядим...Вязко идет,динамика сомнительная.Температурит.Ни туда,ни сюда.Завтра на смену-погляжу,как он.

Paspartu: Ну и как дела(пардон,конечно)? Что сеется?

seldinger: Представляете-менингококк!

Сергеевна2 : Ага!Уел неврологов?))))Так их))))А гентамицин присовокупил,или нет?



полная версия страницы