Форум » Реанимационное » Казуистика в реаним. лечении панкреонекроза » Ответить
Казуистика в реаним. лечении панкреонекроза
doctorche: О подобном случае я слышал давно,году этак в 2002,в Волгоградском меде,на ФУВе,кафедра анестезиологии и реанимации,рассказывал Андрей Экстрем.И вот столкнулся сам,итак: Мужик,45 лет,100кг работает авиционным техником.Работа известно какая-в жару ли,в холод на улице крутить гайки да тягать разные железки.В течении дня выпивает около литра водки.Никто его не видел пьяным,не услышишь от него худого слова.И вот однажды,случилось ему работать суток трое кряду,потом пришел домой-цапнулся с женой.Чтобы расслабиться выпил литр водки и запил тремя литрами сливок.И приключился у него панкреонекроз. Лежит он у нас в ОАиР,прооперирован,АД 85-90 на дофамине 3-4 мкг-кг\мин,ЧСС 100-110,ЧД 26-28.Серый,мокрый, на спонтанном дыхании 50%О2 SatO2 85-88%-РДСВ ясный день.В дури,но дуркует по тихому.Его бы на ИВЛ,да где его возьмешь,аппарат-то? Раз поздним вечером взгрустнулось что-то мне....Пришли его друзья и принесли литр водки-говорят-это вам,доктор.Думаю-стоп!Ведь Экстрем рассказывал... Заношу пузырь в палату-он сразу на нем сконцентрировал внимание.Влил 500мл в зонд-через 20мин стабилизировалась гемодинамика и прояснилось сознание.Попросил покурить-дали-повалила валом мокрота,откашлялся-высох и порозовел,на воздухе SatО2-95%.Полежал часа три-ещё покурил-пошла перистальтика(в принципе известно-никотин г.... толкает).Залил ещё 500мл-наступил крепкий,здоровый сон И стал я ему втихаря 2 раза в день по 500 заливать-друзья носили как штык,и стал он выздоравливать не по дням,а по часам-скоро уже сам пить мог.Через три дня встал на ноги,раны да затёки стали санироваться и заживать.В хирургию его перевели-там он чуть не умер-не дали выпить.Выписан с выздоровлением.Продолжает работать и пьёт литр в сутки. На 16 октября(вот поди ты-где-то узнал) принёс нам в ОАиР ящик водки. Вывод:надо лечить не болезнь,а больного.
Ответов - 27
Сергеевна2 : Правда не баян?
Subclavia: неужто абстиненция под панкреонекроз маскируется?
Сергеевна2 : Сдается мне-место для темы в разделе "Реанимационное" и обозвать ее следует "Казуистика в практике ОИТАР")))Да и кардиоРЕАНИМАЦИОННОМУ блоку и нейроРЕАНИМАЦИОННОМУ-тоже-обшиблась малость с выбором места...Как вы считаете,Subclavia?
seldinger: Вообще - логично)
Subclavia: Сергеевна2 пишет: Сдается мне-место для темы в разделе "Реанимационное" и обозвать ее следует "Казуистика в практике ОИТАР"))) Пожалуй, так и сделаю. Сергеевна2 пишет: кардиоРЕАНИМАЦИОННОМУ блоку и нейроРЕАНИМАЦИОННОМУ-тоже-обшиблась малость с выбором места...Как вы считаете,Subclavia? Тоже согласна. Кажется, пора наводить порядок в форуме - многие темы не на месте, заголовки не отражают содержание. Поразгребаю немного. Но это и приятно: форум посещается, им активно пользуются! Самое удивительное и прекрасное в нем, на мой взгляд - то, что мы, находясь за сотни километров друг от друга, можем свободно общаться, делиться информацией, настроением и многим другим.
seldinger: А мы как рады Инет вещь полезная-как я раньше-то без него?А тут еще Алексей умные вещи толкует...Форум оживляется)
Subclavia: seldinger , точно.
Subclavia: А раз уж речь шла о панкреонекрозе, кто-нибудь видел больных. УСПЕШНО прооперированных по этому поводу?
seldinger: Ну если спаечные дела и диабет опосля можно считать успехом-в смысле выжили,то-да,видел.
Paspartu: При тотальных инфицированных у нас смертность примерно 70%. Очень много зависит от адекватного дренирования и ранней диагностики осложнений с проведением действенных мероприятий по лечению. Кстати,октреотиды-контрикалы кто применяет? Позиция такая: поддержание жизненных функций,коррекция гликемии,антибактериальная терапия,нутриционная поддержка,водно-электролитный баланс.Естественно-хирургические "дела"(санации,дренирования вовремя).Никакой антисекреторной,антиферментной терапии. Обсудим?
Сергеевна2 : Сандостатин,гордоксы-контрикалы...А что-они тоже вредные?!Почему нельзя антиферментную?И при эндотоксическом шоке показано-ингибировать всякую дрянь в крови - а при панкреонекрозах без ЭТШ редко обходится...Есть ссылки-почитать про ненужность антиферментной терапии?Какие обоснования для отказа от оной?Заранее спасибо.
Paspartu: http://www.critical.ru/actual/IT/sandostatin_myths.htm http://www.critical.ru/pankreatest/recomendations/UKGLrus_01.php http://www.critical.ru/pankreatest/recomendations/IAPrus_01.php Это на русском.Если хотите,можно и на английском(только перевод-извините...не очень). Дело в том,что лечим мы,руководствуясь рекомендациями, в основе своей не имеющих хорошо организованных научных исследований.Эффективность подобных методов лечения совсем не доказана и зачастую,увы,сомнительна.Основной довод для потверждения эффективности-"мой личный опыт".Весомый аргумент?.У нас в стране только-только начинают пытаться проводить мультицентровые рандомизированные испытания(наверно денег нет?или авторитеты давят?).В Европе,Америке-только подобные исследования являются основанием для выработки т.н.гайдлайнов(в них приводятся также и уровни доказательности).Вообщем, надо ориентироваться на доказательную медицину.С уважением
Сергеевна2 : Вау,спс!Скопировала и буду кромсологам в морду тыкать!Мне сандостатин не нравится ни разу-но вот если я панкреатит без гордокса лечить буду-по кругу же пустит начмед(
doctorche: Таких больных оперируют,результаты неплохие.У нас делают:холецистостому,оментостому(лучше сумку дренировать на поясницу-лежать неудобно,зато лучше отток),дренажи по ситуации.Мы дополнительно ставим перидуралку Th7-8. Ингибиторы протеолиза,сандостатин,5-фторурацил применяем,хотя лично я эффекта от них не видел.Не применишь-начмед носом тыркает.
Paspartu: Согласен,могут и поиметь Приходится убеждать,доказывать..Кстати,ещё один абстракт по поводу октреотида:http://www.medscape.com/medline/abstract/10369711 и его перевод:Доказательные Практические Рекомендации По Хирургическому Лечению Острого Панкреатита Международной Панкреатологической Ассоциации и Европейского Панкреатологического Клуба Рефераты первоисточников. Рандомизированное, двойное слепое, многоцентровое испытание октреотида при среднетяжелом и тяжелом остром панкреатите. Gut. 1999 Jul;45(1):97-104, Uhl W, Buchler MW, Malfertheiner P, Beger HG, Adler G, Gaus W. Дата написания: 07.11.2003, PMID: 10369711 СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ: Фармакологическая ингибиция экзокринной панкреатической секреции аналогом соматостатина октреотидом рекомендована в качестве специфического лечения острого панкреатита (ОП). ЦЕЛЬ: Исследовать эффективность октреотида при ОП в рандомизированном плацебо-контролируе-мом испытании. МЕТОДЫ: В 32 лечебных учреждениях рекрутировано 302 больных, соответствующих критериям ОП в диапазоне от среднетяжелого до тяжелого со сроком заболевания не более 96 часов от появления симптомов. В результате рандомизации больные распределены на 3 группы: В группе P (n=103) больным вводилось плацебо, тогда как в группах О1 (n=98) и О2 (n=101) больным подкожно вводили 100 или 200 микрограмм октреотида три раза в день в течение 7 суток. Об эффективности лечения судили по индексу, включавшему летальность и 15 наиболее характерных осложнений ОП. РЕЗУЛЬТАТЫ: Три группы были хорошо сопоставимы по характеристикам состояния до начала лечения. Intent - To Treat - Analysis всех 302 больных выявил отсутствие существенных различий между группами больных, леченых октреотидом по критерию летальности ( P: 16%; O1: 15%; O2: 12%), по критерию вновь развившихся осложнений, продолжительности болевого синдрома, необходимости хирургического лечения и продолжительности госпитализации. Анализ эффективности (по 251 больному) также не выявил достоверных различий в группах. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Испытание показало отсутствие эффекта от лечения октреотидом при ОП. Полный текст есть,но как его на форум выложить-не знаю.Могу на "мыло" скинуть.Только он на английском,так что приобретайте эл.переводчик .
Paspartu: doctorche пишет: Мы дополнительно ставим перидуралку Th7-8. У нас тоже стало рутинной процедурой при ведении деструктивного панкреатита.По поводу регионарной есть интересный обзор А.М.Овечкина:http://critical.ru/RegionarSchool/content/view/publications/69/0063.html Хотелось бы спросить уважаемых коллег про методы п/оп анальгезии при панкреатите: применяете ли морфин,эпидуральную,ненаркотические анальгетики(парацетамол,метамизол,ибупрофен)?
doctorche: Применяем стандартные методы периоперационного обезболивания:НПВС+наркотические анальгетики+перидуралка. НПВС:инъекционный парацетамол(перфалган)-хорошо,правда на него почему-то нападает икота,аспизол,если их нет-анальгин. Мю-агонисты-морфина у нас нет,идет промедол.Одно время был трамал в свечах по 100мг-песня. Перидуралка-как обычно.Есть любители добавлять туда фентанил по 50мкг.Лично я к адьювантам отношусь веьсма сдержанно.
Paspartu: Перфалган+эпидуральная (наропин 0,2% с морфином или без),без эпидуральной-промедол.Я к чему про морфин спросил - есть в рекомендациях http://www.medscape.com/viewarticle/557675 фраза про обезболивание морфином при ведении деструктивного панкреатита Так вот наши хирурги отчаянно боятся морфина при панкреатите...
doctorche: Хирурги-они и есть хирурги...Типа морфин вызывает спазм сфинктера Одди и тд.Так любой мю-агонист в принципе его вызывает.Только хирургам не говори...
Paspartu: А кто этот спазм видел? Морфин во всём мире(может кроме нас) применяют при панкреатите и в/в и в/м. А вот эпидуральная при нём же как-то ...не популярна,что-ли Вообщем,нет пока весомых исследований,типа метаанализов,утверждающих преимущество эпидуры перед парентеральным морфином(при панкреатите).
doctorche: Регионарная анестезия-это анестезия для нищих.В приличных странах её нормальным людям делают крайне редко
Paspartu: Ну...не знаю...??? И у тех и у других,только показания строже. Эпидуральная или спинальная в ортопедии,торакальной,аортальной хирургии..Эпидуральная анальгезия в родах? Этт там модно и приветствуется.Что касается абдоминальной хирургии..по крайней мере публикаций меньше Есть сравнительные анализы продлённой эпидуральной с в/в аутоанальгезией не в пользу последней. Да и где,собственно родина маркаина-хэви,ропивакаина? Регионарные методы, конечно, не конкурируют с ТВА или низкопоточной ингаляционной,но по соц.направленности-наверно это слишком круто С уважением...
Сергеевна2 : Предполагаемое преимущество-нарком не станешь))))Кишечник(из наблюдений)с эпидурой быстрее и проще заводится,чем без нее...
Paspartu: На сколько быстрее?
Paspartu: http://www.medscape.com/medline/abstract/17514701 Исследование показало отсутствие влияния эпидуральной анальгезии на сроки пребывания больных в стационаре при колоректальных операциях,хотя сокращала сроки восстановления моторики кишечника.. Т.о.перидуралка не меняет ничего в итоге.Может, будут метаанализы..
Markl: Сергеевна2, почитайте статьи по доказательной медицине. Я своим хирургам также не могу втолковать: бесполезны они, ну доказано ведь в многочисленных исследованиях. А вот с мнением Paspartu про бесполезность перидуральной анестезии позволю себе не согласиться. При панкреатитах (не панкреонекрозах) - очень даже помогает.
Paspartu: А я не говорил про "бесполезность" эпидуральной при панкреатитах Только вот хочу уточнить:эпидуральная - не метод лечения дестр.панкреатита.Для качественного обезболивания,ранней активизации - только "за" двумя руками! Дело в том,что качественной анальгезии можно достичь и другим путём(постоянная инфузия опиатов+ненарк.анальгетики).Работа кишечника? Сами понимаете,что никто одной эпидурой парез не лечит (питание,активизация,правильная инфузионная).Профилактика госп.пневмонии - опять же целый комплекс мер,начиная с мытья рук(кстати- доказано эффективный метод ).Короче,на исходы(летальность,длительность госпитализации)эпидуральная явного влияния не оказывает.Пока это влияние(?)не потверждено сильными доказаетельными исследованиями(правда,есть намёк на тенденцию(!) к снижению 30-ти дневной летальности после плановых операций,но..исследование опять же не поддерживает рутинное применение эпидуральной) - click here Кстати,какие панкреатиты вы имеете в виду?Если не деструктивные,то зачем там вообще интенсивная терапия,тем более эпидуральная?
полная версия страницы